Europawahlordnung (EuWO)

Anlage 4 (zu § 18 Absatz 2)

Europawahlordnung in der Fassung der Bekanntmachung vom 2. Mai 1994 (BGBl. I S. 957), die zuletzt durch Artikel 1 der Verordnung vom 16. Mai 2018 (BGBl. I S. 570) geändert worden ist

Rückseite der Wahlbenachrichtigung
Wahlscheinantrag (Wahlscheinantrag bitte bei der Gemeindebehörde abgeben oder bei Postversand im frankierten Umschlag absenden)
Wahlscheinantrag nur ausfüllen, unterschreiben und absenden, wenn Sie nicht in Ihrem Wahlraum, sondern in einem anderen Wahlbezirk Ihres Kreises/Ihrer kreisfreien Stadt oder durch Briefwahl wählen wollen. Für amtliche Vermerke
An die Gemeindebehörde .......... .......... .......... ..........
Antrag auf Erteilung eines Wahlscheins
für die umseitig angegebene Wahl 2)..........
(Nachstehende Angaben bitte in Druckschrift)
Ich beantrage die Erteilung eines Wahlscheins
für mich
als Vertreter für nebenstehend genannte Person. Eine schriftliche Vollmacht oder beglaubigte Abschrift zum Nachweis meiner Berechtigung zur Antragstellung füge ich diesem Antrag bei. Die Vollmacht kann mit diesem Formular erteilt werden (siehe erstes Kästchen unten).
Familienname: ..........
Vornamen: ..........
Geburtsdatum: ..........
Anschrift: ..........
.......... (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort)
Der Wahlschein mit den Briefwahlunterlagen 3)
soll an meine obige Anschrift geschickt werden.
soll an mich an folgende Anschrift geschickt werden:
.......... (Vor- und Familienname, Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, ggf. Staat)
wird abgeholt.
.......... (Datum) (Unterschrift des Wahlberechtigten oder - bei Vertretung - des Bevollmächtigten)
Vollmacht des Wahlberechtigten
Ich bevollmächtige 3)
zur Stellung des Antrags auf Erteilung eines Wahlscheins
zur Abholung des Wahlscheins mit Briefwahlunterlagen
.......... (Vor- und Familienname, Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort)
Mir ist bekannt, dass der Wahlschein mit den Briefwahlunterlagen durch die von mir benannte Person nur abgeholt werden darf, wenn eine schriftliche Vollmacht vorliegt (die Eintragung der bevollmächtigten Person in diesen Antrag genügt) und von der bevollmächtigten Person nicht mehr als vier Wahlberechtigte vertreten werden.
.......... (Datum)
(Unterschrift des Wahlberechtigten)
Erklärung des Bevollmächtigten (nicht vom Wahlberechtigten auszufüllen)
Hiermit versichere ich .......... ...................................... (Name, Vorname)
dass ich nicht mehr als vier Wahlberechtigte bei der Empfangnahme vertrete und bestätige den Erhalt der Unterlagen.
.......... (Datum)
(Unterschrift des Bevollmächtigten)
Muster für den Antrag auf Erteilung eines Wahlscheins mit Briefwahlunterlagen.
Angaben sind von der Gemeinde voreinzutragen.
Zutreffendes bitte ankreuzen.
Wer den Antrag für einen anderen stellt, muss durch Vorlage einer schriftlichen Vollmacht nachweisen, dass er dazu berechtigt ist (§ 26 Absatz 3 Europawahlordnung).

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