Europawahlordnung (EuWO)

Anlage 4 (zu § 18 Abs. 2)

Europawahlordnung in der Fassung der Bekanntmachung vom 2. Mai 1994 (BGBl. I S. 957), die zuletzt durch Artikel 1 der Verordnung vom 16. Dezember 2013 (BGBl. I S. 4335) geändert worden ist

(Fundstelle des Originaltextes: BGBl. I 2003, 2576; bzgl. der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote)
Rückseite der Wahlbenachrichtigung
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I Wahlscheinantrag 1)              -----------------------------       I
I (Wahlscheinantrag bitte bei der  I Wahlscheinantrag nur aus- I       I
I Gemeindebehörde abgeben oder bei I füllen, unterschreiben    I       I
I Postversand 
im frankierten       I und absenden, wenn Sie    I       I

I Umschlag absenden)               I nicht in ihrem Wahlraum,  I       I
I                                  I sondern in einem anderen  I       I
I An die                           I Wahlbezirk Ihres/r        I       I
I Gemeindebehörde                  I Kreises/kreisfreien Stadt I       I
I                                  I oder wenn Sie durch       I       I
I                                  I Briefwahl wählen wollen.  I       I
I                                  -----------------------------       I
I                                  I Wer den Antrag für einen  I       I
I                                  I anderen stellt, muss      I       I
I                                  I durch Vorlage einer       I       I
I                                  I schriftlichen Vollmacht   I       I
I                                  I nachweisen, dass er dazu  I       I
I                                  I berechtigt ist.           I       I
I                                  -----------------------------       I
I     Zutreffendes bitte ankreuzen (x) oder in Druckschrift ausfüllen. I
I                                                                      I
I Antrag auf Erteilung eines Wahlscheins für   -------------------------
I die Wahl zum Europäischen Parlament am       I  Datum                I
I                                              -------------------------
I Ich beantrage die Erteilung eines                                    I
I Wahlscheins - für                                                    I
------------------------------------------------------------------------
I Familienname, Vornamen                        I Geburtsdatum         I
I                                               I                      I
------------------------------------------------------------------------
I Wohnung (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort)                      I
I                                                                      I
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I                                                                      I
I Der Wahlschein mit den Briefwahlunterlagen 2)                        I
I □   soll an meine obige Anschrift geschickt werden.                  I
I □   soll an mich an folgende Anschrift geschickt werden:             I
I ----------------------------------------------------------------------
I Vor- und Familienname, Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort,      I
I ggf. Staat                                                           I
I                                                                      I
I                                                                      I
I ----------------------------------------------------------------------
I □   wird abgeholt.                                                   I
I ---------------------------------------------------------------------I
I                            Vollmacht                                 I
I                                                                      I
I Ich bevollmächtige zur Entgegennahme des Wahlscheins mit Briefwahl-  I
I unterlagen Herrn/Frau                                                I
I ----------------------------------------------------------------------
I Vor- und Familienname, Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort         I
I                                                                      I
I ----------------------------------------------------------------------
I                                                                      I
I -------------------------   -------------------------------------    I
I I      Datum            I   I Unterschrift des Wahlberechtigten I    I
I -------------------------   -------------------------------------    I
I Mir ist bekannt, dass der Wahlschein mit den Briefwahlunterlagen     I
I durch die von mir benannte Person nur abgeholt werden darf, wenn     I
I eine schriftliche Vollmacht vorliegt (die Eintragung der bevoll-     I
I mächtigten Person in diesen Antrag genügt) und von der bevoll-       I
I mächtigten Person nicht mehr als vier Wahlberechtigte vertreten      I
I werden. Die bevollmächtigte Person hat der Gemeindebehörde vor       I
I Empfangnahme der Unterlagen schriftlich zu versichern, dass sie      I
I nicht mehr als vier Wahlberechtigte vertritt. Auf Verlangen hat sie  I
I sich auszuweisen.                                                    I
I                                                                      I
I --------------------------   -------------------------------------   I
I I Datum                  I   I Unterschrift des Wahlberechtigten I   I
I --------------------------   -------------------------------------   I
I ----------------------------------------------------------------------
I                      Erklärung des Bevollmächtigten                  I
I                  (nicht vom Wahlberechtigten auszufüllen)            I
I                                    -------------------------------   I
I Hiermit bestätige ich              I Name, Vorname               I   I
I                                    I                             I   I
I                                    -------------------------------   I
I den Erhalt der Unterlagen und versichere gegenüber der Gemeinde-     I
I behörde, dass ich nicht mehr als vier Wahlberechtigte bei der        I
I Empfangnahme der Briefwahlunterlagen vertrete.                       I
I                                                                      I
I ---------------------------   -------------------------------------  I
I I Datum                   I   I Unterschrift des Bevollmächtigten I  I
I ---------------------------   ----------------------------------------
 

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