Europawahlordnung (EuWO)

Anlage 14A (zu § 32 Abs. 3) Versicherung an Eides statt zum Nachweis der Wahlberechtigung eines Unionsbürgers zur Vorlage bei der Gemeindebehörde (Bescheinigung des Wahlrechts für Unterstützungsunterschriften)

Europawahlordnung in der Fassung der Bekanntmachung vom 2. Mai 1994 (BGBl. I S. 957), die zuletzt durch Artikel 1 der Verordnung vom 16. Dezember 2013 (BGBl. I S. 4335) geändert worden ist

(Fundstelle des Originaltextes: BGBl. I 2003, 2593; bzgl. der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote)
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I  1 I Familienname - ggf. auch Geburtsname -, Vornamen                I
I    I                                                                 I
I    I-----------------------------------------------------------------I
I    I                   I Tag I Monat I  Jahr I                       I
I  2 I Geburtsdatum      I  I  I   I   I I I I I Geburtsort            I
I    I-----------------------------------------------------------------I
I  3 I Ich bin im Besitz eines     I Ausweisnummer I                   I
I    I                             I-----------------------------------I
I    I ( ) gültigen                I ausgestellt   I von (ausstellende I
I    I     Identitätsausweises     I am            I Behörde)          I
I    I                             I-----------------------------------I
I    I ( ) Reisepasses             I zuletzt       I von (ausstellende I
I    I                             I verlängert    I Behörde)          I
I    I                             I am            I                   I
I    I-----------------------------------------------------------------I
I  4 I 
Ich versichere gegenüber der Gemeindebehörde an Eides statt: *) I
I    I                                                                 I
I  5 I - Ich besitze die Staatsangehörigkeit folgenden Mitgliedstaates I
I    I   der Europäischen Union ...................................... I
I    I-----------------------------------------------------------------I
I  6 I - Meine derzeitige (Haupt-)Wohnung (Straße, Hausnummer,         I
I    I   Postleitzahl, Ort) in der Bundesrepublik Deutschland          I
I    I                                                                 I
I    I-----------------------------------------------------------------I
I  7 I - Vor meinem Fortzug war ich im Herkunfts-Mitgliedstaat im      I
I    I   (Wähler-)Verzeichnis folgender Gemeinde/Stadt                 I
I    I   (Gebietskörperschaft/folgenden Wahlkreises) eingetragen       I
I    I                                                                 I
I    I-----------------------------------------------------------------I
I    I   Ich bin fortgezogen am            nach (Ort, Staat)           I
I    I   (Datum der Abmeldung)                                         I
I    I                                                                 I
I    I-----------------------------------------------------------------I
I  8 I - Ich bin im Herkunfts-Mitgliedstaat nicht vom Wahlrecht        I
I    I   ausgeschlossen.                                               I
I    I-----------------------------------------------------------------I
I  9 I - Ich habe in der Bundesrepublik Deutschland oder in einem      I
I    I   anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union seit             I
I    I   mindestens 3 Monaten eine Wohnung inne oder halte mich dort   I
I    I   sonst gewöhnlich auf.                                         I
I    I-----------------------------------------------------------------I
I 10 I - Ich habe das 18. Lebensjahr vollendet.                        I
I    I                                                                 I
I    I-----------------------------------------------------------------I
I    I Datum                                                           I
I    I-----------------------------------------------------------------I
I    I                                                                 I
I    I Unterschrift des Antragstellers (Vor- und Familienname)         I
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